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Informe o CPF do Aluno
Dados do Aluno
Nome Completo do Aluno:
Data de Nascimento:
RG:
Celular:
Outro:
Endereço
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Preencha o campo CEP
Endereço:
Numero:
Bairro:
Cidade:
Informação!
Nesta campanha estamos apenas atendendo moradores do município de Itapevi.
Dados Escolares
Estuda na rede Municipal de Itapevi?
Sim
Não
Nome da Escola que estuda:
Periodo:
SELECIONE
MANHÃ
TARDE
NOITE
Dados do Responsável
Nome:
CPF:
RG:
Data Nascimento:
Celular:
EM CASO DE EMERGENCIA AVISAR
Usar dados Resposável
Nome:
Celular:
Ficha de Anamnese
1 - Algum médico já disse que o aluno possui algum problema de coração e que só deveria realizar atividade física supervisionado por profissionais de saúde?
Sim
Não
2 - O aluno sente dores no peito quando pratica atividade física?
Sim
Não
3 - No último mês, o aluno sentiu dores no peito quando praticou atividade física?
Sim
Não
4 - O aluno apresenta desequilíbrio devido à tontura e/ ou perda de consciência?
Sim
Não
5 - O aluno possui algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado pela atividade física?
Sim
Não
6 - O aluno faz uso atualmente algum medicamento para pressão arterial e/ou problema de coração?
Sim
Não
7 - Sabe de alguma outra razão pela qual o aluno não deve praticar atividade física?
Sim
Não